安宁疗护是我国提升公众死亡质量、践行医学模式转型、打造全生命全周期医疗健康管理服务闭环的重要举措之一。2016年4月21日，题为“推进安宁疗护工作”的全国政协第49次双周协商座谈会，明确了安宁疗护的概念，也拉开了政府推动安宁疗护发展的序幕。伴随2017年国家卫生健康委颁布《安宁疗护实践指南（试行）》和《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》，以及随后不断扩大规模的三批试点推进工作，我国安宁疗护在提升服务品质、营造发展环境、控制服务费用和提高服务可及性等方面已有较大进展。目前安宁疗护已写入《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，安宁疗护的关键制度“生前预嘱”也已在《深圳经济特区医疗条例》有了突破性尝试。但是我国安宁疗护快速发展中产生的大量社会、法律问题对安宁疗护政策与法律提出更高要求。为有效应对老龄化，我国亟须突破瓶颈，完善相关政策与法律，保障安宁疗护的良性健康发展。
老龄化的特征直接影响民众对安宁疗护服务的需求。首先，从老龄化程度来看，我国老龄化进程逐渐加快，老年抚养比不断攀升。为分担家庭劳动年龄人口的抚养压力，提升老年人全生命周期生活质量，我国需要大量优质的安宁疗护服务。其次，从老龄人口分布角度来看，随着我国城镇化的深入，乡村劳动人口流向城市，导致乡村老龄化程度更高；而当劳动人口逐渐老去，人口规模庞大的城镇也将急剧老龄化。老龄人口区域分布从东至西呈现从高到低的特点，且同一区域内不同省份之间的老龄化水平也有较大差异。故安宁疗护的发展需因地制宜，既要考虑乡村安宁疗护需求的紧迫性，也要兼顾未来城镇安宁疗护的巨大需求缺口；不应采取“一刀切”的做法，在全国范围内实行明确具体的统一标准。最后，从老龄人口生理特征来看，老年人的生活自理能力随死亡临近呈下降趋势，但老年人临终前的失能程度差异较大。应结合现有医疗资源及老年人失能程度，探索适宜的服务模式，高能低耗地帮助老年人获得安宁疗护服务。
当前，一方面，政策操作性和配套性仍待提高。因老龄人口分布不均、各地发展安宁疗护的环境和能力不同，不宜在全国范围内制定统一的细化规定，关于老龄化工作的政策常以“鼓励开设安宁疗护服务”的笼统话语表达推动安宁疗护的意图，操作性不强。未来应从配套保障政策和后续推进政策着手，以更明确可行的政策推动安宁疗护发展。此外，安宁疗护是应对老龄化的卫生服务措施，安宁疗护政策需在注重与一般卫生管理、养老政策协同配套的同时，照顾到安宁疗护服务临终患者的特殊性及其与养老服务的区别。
另一方面，现有法律规范尚不够完善。患者临终前，身体、社会和法律能力都受到不同程度的限制。故开展安宁疗护服务的机构应遵守现行法律对医疗、养老等相关机构规定，并重视保护患者权益。但是依据现有法律，若离开家属认可和医生帮助，已做出医疗抉择的临终患者难以实现其自主权，故安宁疗护专门立法有很高的呼声。然而安宁疗护的概念界定、适用对象、实施措施及责任分配都存在较大争议，且社会认识不统一，专门立法的时机还不成熟。即使强行立法也不符合社情民意，难以落实。不过在现有法律体系下，可以通过签署医学预嘱，表达本人的临终医疗选择，或借助意定监护选定帮助患者行使医疗决定权的代理人。
面对医学预嘱和意定监护在实践中的障碍，在政策方面，第一，尽力满足多层次多样化的服务需求。鼓励各试点市（区）制定量化实施计划，推动安宁疗护服务数量、质量提升。结合医疗卫生资源的分配政策，整合基层卫生资源提供居家安宁疗护服务。对于经评估失能程度较低、对医疗资源依赖较低的人群，由基层医疗卫生机构经培训上门提供居家安宁疗护服务。第二，统筹社会力量发展安宁疗护。充分利用政策引导社会资本投身安宁疗护事业，缓解安宁疗护资源匮乏的压力。面向社会人员开展安宁疗护职业培训，通过培训考核后可对其进行安宁疗护资质认证。时机成熟时还可以将安宁疗护资质认证纳入国家劳动保障部门认证体系统一管理。面向社会人员进行安宁疗护科普宣传，提高安宁疗护的接受度，引导民众签署医学预嘱。第三，协调安宁疗护与其他政策配套。将医学预嘱纳入电子病历并统一格式，保证医务人员能在短时间准确了解患者意愿。针对安宁疗护服务规律和特点探索适合的医保考评机制，适当放宽或豁免对安宁疗护的病床周转率要求，不因控制医保费用或追求高病床周转率过分缩短患者接受安宁疗护服务的时间。第四，统一布局优化配置安宁疗护资源。合理有序地配置安宁疗护资源，以满足乡村安宁疗护的紧迫需求、城镇安宁疗护的大量需求。特别是要结合当前深化县域综合医改的政策，强化乡村基层医疗卫生机构提供安宁疗护的能力，缓解乡村深度老龄化的压力。此外，结合我国实践，可适当借鉴其他国家和地区的有益经验，推出其他切实有效的政策。
在法律方面，细化意定监护公证程序和内容，建立意定监护查询登记机制，维护意定监护的法律效力。同时制定预防虐待的配套规则，例如可规定相关医疗、养老机构经当事人或代理人同意，于当事人接受服务期间进行24小时护理监控录像，并保存至当事人出院或去世后三年。此外，相关部门可组织专家学者探讨安宁疗护中的争议性话题，解决专门立法中的观点分歧。在学界形成共识的基础上，向一线从业人员广泛征求意见，面向社会大众做好普及宣传，为安宁疗护专门立法营造适合的社会环境。
（作者系北京大学医学人文学院教授；北京大学医学人文学院博士研究生、山西医科大学人文社会科学学院讲师）
