随着社会保障事业的快速发展，我国已建立起覆盖全民的医保体系，社会医疗保险在解决群众看病就医方面发挥着极为重要的作用。但近年来，各种医保欺诈行为层出不穷，有的定点医院通过挂床住院或大检查、大处方骗取医保基金；有的定点药店为参保人刷卡套现；有的参保人弄虚作假超量配药，将所配药品变卖牟利；有的监管人员背离职守，与诈骗分子里应外合骗保。这些医保欺诈行为，不仅造成医保基金的流失和浪费，危及医保基金的安全运行和可持续发展，而且扰乱正常的医保管理秩序，成为啃食老百姓“救命钱”的社会毒瘤，因此，综合运用法制化手段治理和防范医保欺诈行为已刻不容缓。医保欺诈案件高发多发，折射出社会转型时期我国社会医疗保险的法制化水平有待进一步提升，存在法律法规不健全、民众法律意识淡薄、行政执法与刑事司法衔接不畅、追责力度偏轻等问题。
首先，我国的社会医疗保险制度改革发端于1994年的“两江医改”试点，起步较晚。医保立法滞后于现实，至今没有一部全国性的专门立法，与社会医疗保险有关的规范主要散见于《宪法》《社会保险法》《劳动法》可《社会保险法实施细则》《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》等法律文件中，有些条文过于笼统，可操作性不强，且这种碎片化的立法之间缺乏彼此照应，难以形成严密的反医保欺诈责任追究体系。虽然有些省（市）制定了医保监管的地方性法规，但其效力层次低，适用范围仅囿于特定区域。医保法律法规不健全，不能为防治骗保行为提供相应的法律依据，从根本上制约了反医保欺诈工作的开展。
其次，民众依法使用和维护医保基金安全的意识不强。有人以为只要缴纳了医保费，即可享受医保待遇，若不就医购药，无异于白送钱给医保部门，遂通过刷医保卡购物或套现等手段弥补其失衡心理；有人认为医保卡像工资卡一样是自己的财产，既可以刷卡为自己买药，也可以为家人和亲友买药，对该行为的违法性浑然不知；还有人对医保欺诈的危害缺乏认识，认为骗保是行为人占国家的便宜，与自己毫不相干，对骗保行为持“事不关己高高挂起”的态度，殊不知医保基金是全体参保人的共同财富。正因为民众对医保欺诈的违法类型、行为性质、危害后果缺乏足够的认知，鲜有人对身边的骗保行为进行揭发、举报，让行为人骗保时无所顾忌。
再次，行政执法与刑事司法衔接不畅。实践中，对医保欺诈行为，经医保部门立案调查，骗保金额1万元以上的，移送公安机关进入刑事司法程序。但医保部门与刑事司法部门在案件的证明标准、证据要求、取证程序等方面存在很大差别，很多医保部门认为涉嫌构成诈骗罪的案件往往因为事实不清、证据不足或取证程序瑕疵而被公安机关不予立案或退回补充调查，导致案件在行刑移送环节拖延、积压。医保部门与刑事司法部门之间衔接机制不畅通，缺乏实质性的协同配合，影响了行政执法与刑事司法间的对接和运行效率，难以形成多部门打击医保欺诈的合力。
最后，法律追责力度偏轻。虽然全国人大常委会在《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》中规定，以欺诈手段骗取医保基金的按照诈骗罪定罪处罚，但实践中，对大多数医保欺诈行为的处罚措施通常只是警告、追回医保基金，罚款，取消定点医药机构资格等。对骗取医保基金达到诈骗罪立案标准，但数额不是太大或情节不是特别严重的，普遍存在以罚代刑的现象，将行为人移送司法机关追究刑事责任者寥寥无几，即使被追究刑事责任，也以缓刑居多。过于轻缓的责任追究打不到骗保人的痛处，对骗保现象起不到遏制和威慑作用。
防范和惩治医保欺诈行为必须在法治框架下打出“组合拳”，治标与治本同步推进，预防与查处双管齐下。一方面，对各种骗保行为“零容忍”，发现一起，严厉查处一起；另一方面，通过完善法律法规，健全行刑衔接，创新监管方式，营造维护基金安全的法治环境。
第一，完善反医保欺诈立法体系。医保立法在规范医保各方的行为，明确各方权利、义务与责任方面具有基础性的地位，完备的立法体系是社会医疗保险健康发展的前提，也是防治医保欺诈行为的治本之策。我国社会医疗保险制度起步较晚，要做到医保立法一步到位还存在诸多障碍，需分步骤推进：鼓励具备条件的省（市）率先制定地方性医保基金管理办法，探索和积累立法经验，待条件成熟后再出台全国统一的《医保基金监管条例》。对医保基金的监管原则、体制、内容、程序和法律责任等进行全面系统的规定，同时，在《刑法》中增设社会保险诈骗罪，并规定社会保险诈骗单位犯罪，以进一步严密刑事法网，为反医保欺诈提供完备的法律依据。
第二，增强医保法治观念，发挥社会监督作用。通过媒体向公众宣传医保欺诈的表现、本质及危害，让民众知悉医保基金与每一个人的切身利益息息相关，维护基金安全就是保护全体参保人的“救命钱”，揭发、举报身边的医保欺诈行为是其义不容辞的责任。调动民众参与医保基金监管的积极性和自觉性，扩大医保欺诈案件线索来源，提高打击的准确度，对骗保者形成强大的心理威慑力。医保部门要畅通举报投诉渠道，通过电话、网站、微信、信箱、信访等渠道，方便民众举报。政府可设立举报奖励基金，举报线索一经查证属实，即对举报人予以奖励；同时，医保部门要切实保护举报人合法权益，消除举报人后顾之忧，形成全社会关注医保、维护医保基金安全的良好氛围。
第三，建全行刑衔接机制，形成打击合力。医保基金运行链条长，涉及的部门、环节较多，反医保欺诈不能仅靠医保部门孤军奋战，医保部门应加强与公安、卫生健康、审计、药品监管、纪检监察等部门的协同合作，在明确各部门职责的基础上，成立医保基金监管工作联席会议，及时协调解决医保基金监管中的异常情况和重大问题。通过信息共享、联合执法、定期会商、重大案件会办、案件分类处理等渠道，构建反医保欺诈综合监管机制和信息共享机制，形成工作合力；完善反欺诈责任追究体系，加强行政执法与刑事司法的衔接，涉嫌犯罪的，公安机关可提前介入调查，收集固定证据，提高查处医保欺诈行为的效率。
第四，提升监管信息化水平，实现智能监管全覆盖。信息技术是医保基金监管的重要支撑，也是反医保欺诈的关键手段。利用互联网技术，建立参保患者电子病历信息平台，将定点医药机构的信息系统网端彼此联结，打破定点医药机构间的信息壁垒，实现全国医保系统内部数据的互联互通，使患者就医购药信息在定点医药机构之间实现共享，从源头上降低结算欺诈风险；建立医保药品电子信息监控系统，实现医保药品从医疗机构、医师到参保人员的全程追溯管理；引入人工智能技术、基于大数据分析的智能监控手段，建立医保欺诈预警模型，对上传的医疗费用进行智能审核、实时监控，后台一旦监测到骗保行为，系统将自动对其进行拦截，经办机构将拒绝支付并立即进行调查处理，为医保基金安上“智能锁”，不给骗保人以可乘之机。
第五，加大打击力度，提高医保欺诈的违法成本。医保欺诈是一种贪利行为，通过惩罚性赔偿，提高医保欺诈的成本，让骗保人在经济上得不偿失，有切肤之痛，一定程度上可减少该类行为。对骗保的定点医药机构，应解除定点协议，扣除违约金，追回所骗取的医保基金，并处违法所得二至五倍的罚款；对骗保的参保人员，由医保部门追回医保基金，并处违法所得二至五倍的罚款，涉嫌犯罪的，追究其刑事责任。医保部门及经办机构骗保的，对直接负责的主管人员和直接责任人员给予行政处分，涉嫌犯罪的，依法移送公安机关或监察机关。同时，建立医保领域“黑名单”制度，把实施医保欺诈的单位和个人列为失信对象，将有关信息上传至信用信息共享平台，让行骗人一处失信，处处受限，提高欺诈成本。
（作者系兰州大学法学院教授）
