2007年，产妇李丽云因难产送至北京的一家医院进行抢救。由于患者家属不同意医生进行剖宫产手术的建议，拒绝在手术同意书上签字。虽经数小时抢救，孕妇死亡。该案中，悲剧的发生究其根本在于患者家属作为代理人对知情同意权的错误使用。产妇家属误将知情同意视为“生死状”，将签署手术同意视为医院推卸因医疗事故应承担的法律责任的行为。该案部分暴露出现行知情同意制度在医疗风险告知方面的制度缺陷。
在英联邦国家，Montgomery vs Lanarkshire Health Board [2015] UKSC 11（Montgomery案）是一个里程碑式的判决，该案的重大意义在于医疗关系中患者不再是知情同意原则下医疗干预的被动接受者，而是具有自主权的与医生共同做出医疗决策的主体。换言之，医患关系从传统的“医生主动决策，患者被动接受”的家长模式转变为“医患共同参与、患者充分呈现偏好”的共同决策模式。英国“知情同意”原则肇始于1957年“Bolam v Friern Hospital Management Committee”[1957] 1 WLR 582 （Bolam 案）。John Hector Bolam先生于1954年至Friern医院接受“电气痉挛疗法”用以治疗抑郁症。他在接受治疗时，因身体接受电击而抽搐摔倒，并致髋关节脱臼及骨盆骨折。事后，他起诉该医院，称其未尽到对患者的照顾义务，具体体现在：第一，治疗前未给予其肌肉松弛药物用以减轻电击时的肌肉抽动并降低摔伤风险；第二，医生未告知患者电击治疗潜在的风险。法庭经过讨论，并广泛征集精神科专业医师的意见后得知，在当时的医疗条件下，电击治疗前给予肌肉松弛药物并不是医学界普遍的共识，因为肌肉松弛药物具有呼吸抑制等常见副作用。另一派观点认为，在治疗过程中人工固定患者可降低死亡概率，但同时会增加骨折风险。陪审团亦了解到当时的医疗惯例是医生通常不会告知患者发生概率较低的治疗风险，除非患者主动询问。
该案中，被告医生对原告有照顾责任，却造成了骨折等伤害事实，且损害结果与医疗行为之间存在因果关系。但法院判决Friern医院的操作符合医疗行业标准，并确立了此后沿用多年的Bolam标准。该标准下，如果由技术娴熟的医疗人员组成的医疗领域内机构确认涉案医生的操作是适当的，则即使对患者造成伤害也不会认定其违反了对患者的注意义务，其他医疗机构存在其他相反的观点也在所不问。因此该标准的确立导致因医疗服务违反注意义务而提出的申索很难得到法院的支持。该案中，医生确信电击治疗利大于弊，且所采取的医疗行为符合当时的医疗规范。法院认为被告医生的诊断并没有错误，如果医生告知患者相关后遗症，患者将会拒绝治疗。换言之，法院认可了医生对医疗规范内的医疗行为的自由裁量权。
Bolam标准的缺陷在于对医疗团体的证言过度依赖，其导致对案件事实的判断不够客观。该案中，判定医生是否违反对患者的注意义务，采取了医生的告知行为是否符合一名“理性医生”应当对患者告知的标准。然而，医学是一门具有很强的专业性的学科，医患双方信息极不对称，导致知情同意模式易沦为程序性告知，患者成为被动的医疗行为接受者，而医生占据决策的主导地位。虽然医患的共同目的是缓解患者的病痛，但其关注的重心有时会有明显的不同。因此，患者的价值观及生活目标应当在医疗决策过程中予以尊重，因为患者在其个人价值观的作用下会做出与纯粹医学建议相悖的决定。例如，罹患癌症患者可能会拒绝使其面容大改的放射线治疗，从而追求生命最后的尊严；患有免疫系统疾病患者因恐惧激素治疗导致的“满月脸、水牛背”等副作用，而宁愿选择更为保守但疗效一般的治疗方式；又如因宗教信仰，宁可舍弃生命也拒绝异体输血治疗等。虽然患者的选择表面上背离了医患共同的解除病痛之目的，但如果尝试尊重患者个人的追求与遵循的价值观，则不难理解患者“不符常理”的医疗决策。
Bolam标准被采用半个多世纪后，在2015年受到了Montgomery一案判决的挑战。准妈妈Montgomery Nadine女士身材娇小，且患有胰岛素依赖型糖尿病（I型糖尿病）。患有I型糖尿病的孕妇易出现胎儿体重偏大，加之孕妇身体娇小，阴道分娩具有较高的风险，如肩难产。该案中，负责Montgomery女士的产科医生McLellan承认该孕妇发生肩难产的概率约为10%。但根据医生经验，绝大多数肩难产可通过及时的医疗干预避免严重后果发生。胎儿因肩难产缺氧造成脑瘫的风险也只不过0.1%。同上述Bolam案，除非患者特别询问，否则按照惯例，医生不会告知发生概率极低的风险。因Montgomery女士腹中胎儿体重偏大，分娩时可致胎儿难以进入产道，因此将难以进行阴道分娩。医生面临两个选择： 一是设法使胎儿肩膀不再堵住产道；二是让胎儿返回子宫，并进行紧急剖宫产手术。医生仅告知Montgomery女士其腹中胎儿体积比正常情况偏大。尽管Montgomery对医生表示她对胎儿体重的担忧，但医生没有告知其有关肩难产的风险。当Montgomery女士阴道分娩时，出现了肩难产，从婴儿头部娩出至完成分娩耗时12分钟，致婴儿因缺氧脑瘫，伴四肢活动能力受损。随后，Montgomery女士向法院提起诉讼，要求赔偿。但医生辩称其一般不会和孕妇讨论肩难产的问题，因为她相信如果告知肩难产风险，孕妇将选择剖宫产，而行剖宫产会对孕妇带来更大的损害。McLellan医生强调其一直为产妇利益着想，才没有告知肩难产的风险。
Montgomery女士在一审和上诉法庭的上诉均以败诉告终，原因在于法院遵循了Bolam标准，即尊重了医生的自由裁量权。法庭多方咨询医疗专家后，认为McLellan医生的行为符合行业标准，没有构成失职。但在英国最高法院的判决中，Montgomery女士得到了法庭的支持，法庭认为医生有将医疗相关的“重大风险”告知患者的义务，并让患者自主决定。法庭进一步阐释了所谓的“重大风险”，是指一个理性的患者通常会重视的风险，而这风险与其发生率无关。因此，本案中即使脑瘫风险只有0.1%，但脑瘫作为患者及其家属难以承担的重大疾病即属于“重大风险”。至此，Bolam标准在医患沟通与知情同意方面不再使用，英国最高法院认为医生是否应当将医疗信息告知患者的判断标准，不应采用医疗行业标准，而是采用患者的人权标准。医生是否应该告知患者关于治疗所带来的风险或者其他备选治疗方案并非仅仅是医学问题，患者有权决定为自身的健康状况承担风险。换言之，Montgomery案将Bolam案中确立的“理性医生”标准转变为“理性患者”标准，在信息告知方面，将“知情同意”标准上升为医患“共同决策”标准，其要求医生应当充分与患者沟通，使患者理解风险，并根据自身情况做出最终的抉择，而非单纯依赖专业医学知识作医疗决策。
目前，我国的医患沟通及医疗决策仍以知情同意、告知决策为主。共同决策模式相较于知情同意模式，需要医患之间进行有效沟通，充分尊重患者自主权。医患之间信息的不对称又对医务工作者提出了额外的要求，如避免使用过多专业术语、充分考虑患者个性化的需求等。一方面，共同决策模式下，患者对医嘱的依从性将明显提高，从而提升自我管理水平；另一方面，共同决策可有效降低医患纠纷，减少暴力伤医等不良事件。正如英国在实践中要求的那样，如果某一诊疗行为具有巨大的潜在风险，不论发生概率的大小，医生均应当告知患者，与患者共同决策。
尊重患者自主权，从而将患者的价值偏好与医生的专业诊疗意见相结合，在提高慢性病诊疗水平过程中也显得尤为重要。例如，国民中普遍存在的糖尿病、高血压等疾病的疗效，除了药物干预外，与医嘱依从性和患者生活方式的自我管理有着密切的关系。我国老龄化问题日趋严重，在医患共同决策模式中患者可将非医学相关的自身因素融入临床决策中，如饮食起居习惯、工作强度等，使诊疗决策更容易被患者接纳与执行，从而提升对慢性病的日常自我管理水平。目前在英联邦国家医患沟通逐渐从Bolam标准转变为Montgomery标准，要求医生通过与患者的沟通使其了解病情，并将患者个性化的需求融入临床决策中，分析治疗方案的利弊，从而做出符合患者价值取向的医疗决策。完善信息告知规则，建立以尊重患者自主权为前提的信息告知规则，是提高医疗工作效率的重要因素之一。
（作者单位：首都师范大学政法学院）
