随着老龄化程度的加深和高龄化趋势的演进，失能失智老年人口规模持续增长，如何应对日益严峻的老年人长期照护挑战，成为极具挑战的公共卫生议题。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，要促进健康老龄化、维护全生命周期健康，推动居家老人长期照护服务发展，建立多层次长期护理保障制度。植根于我国养老传统、立足于当下养老格局，建立起满足老年人照护需求、兼顾照护提供者利益、维护家庭功能完整性的长期护理保险制度，具有重要现实意义。

　　老龄化社会中长期照护负担加重

　　随着人口老龄化进程的加快加深，失能老人规模持续扩大，长期照护负担加重。与此同时，现代化发展导致家庭规模不断缩小，以家庭为基础的长期护理体系面临巨大挑战。

　　一方面，我国老龄化进程加快，大量失能老人面临照护困境。截至2022年末，我国约有1.9亿老年人患有慢性病，其中4400万左右老年人处于失能、半失能状态，后者占老年人口总数的15.7%，即大约每6位老年人中，就有一位生活不能自理。随着年龄增长，失能比例也不断攀升，在80岁及以上人口中，失能、半失能者占比超过40%，需要不同程度的医疗和长期照护服务。一人失能，全家失衡，失能老人护理问题已成为亟待解决的社会问题。

　　另一方面，长期照护社会保障不足，家庭照护者面临突出困境。数据显示，在发达国家，95%以上的老年人居家接受家庭和社区提供的照护服务。而在我国，家庭成员是提供长期照护的主力军，仅2%的老人得到市场化照护。然而，照护失能老人是一项艰巨的“长期工程”，不仅要投入巨额费用，还需倾注大量时间和精力。据中国人民大学老年学研究所的调查，家庭照护者日平均照料时长约15.7小时，远高于普通工作者每日工作时间。就居家失能老年人而言，配偶作为主要照护者的比例近50%，而对于同样身为老年人的配偶来说，照护难度可想而知。长时间、超负荷的照护负担可能导致照护者对自身和生活产生负面评价，使其出现躯体、心理、社会适应方面的不适应症，同时导致失业和经济压力、夫妻冲突以及人际交往减少等多种现实困境。在中国式现代化建设过程中，随着家庭结构不断变迁，失能老年人家庭照护者所面临的挑战不断加剧，亟待推进家庭友好的长期护理保险制度和社会服务体系建设。

　　现行长期护理保险政策对家庭照护者支持不足

　　为应对老年人失能与照护问题带来的挑战，“十三五”规划提出“探索建立长期护理保险制度”。我国从2016年起开展国家层面的试点，多地探索性建立了各具特点的长期护理保险制度。其中，待遇给付形式和标准是长期护理保险的重要内容，也直接影响到家庭长期护理功能的发挥。当前，各试点地区的给付政策呈现多样化、碎片化特点，尚未形成成熟的模式，尤其是对居家照护和家庭照护者的支持保障不足、政策导向不一。

　　第一，部分试点地区实行单一的服务给付方式，家庭照护者等非正式照护人员未被纳入待遇给付范围。在某些地区，居家享受待遇的失能老年人只能选择服务给付。例如，济南市规定居家失能老年人可享受定点医护机构提供的上门照护或社区日间集中照护，日最高支付时长4小时，月最高支付时长15小时。而对比老年人近16小时的每日照护需求，家庭照护者仍需付出大量照护劳动，却得不到补贴支持。采取服务给付的初衷是培育长期照护服务市场，却在一定程度上忽视了家庭这一主体的功能维护，也忽视了对亲属照护负担的关照。

　　第二，部分试点地区虽实行混合给付政策，但对家庭照护仍“欠友好”。有些试点地区的给付制度将家庭照护者纳入了考量，老年人可以选择“现金给付”，由家庭照护者提供服务并获取照护津贴，但在实施过程中也遇到各种问题。一类“现金给付”形式是“购买家人服务”。以荆门市为例，家庭照护者被纳入考证和培训管理体系，并接受严格的多重监督，如电子设备远程监督、承办机构定期和不定期派专人上门走访。此外，他们还需同步上传护理视频，以稽核结果作为结算护理费用的唯一依据。大量家庭照护者反映，这反而带来了额外的时间成本和更重的心理负担，尤其对一些教育水平不高、电子设备使用困难的老年照护者造成了极大阻碍。另一类“现金给付”形式是“亲情照护”。老年人同样可由亲属提供照护，但家庭照护者无需承担过多稽核任务，稽核结果也并不影响护理补贴的支付。但是，亲情照护通常以小额津贴的形式发放，支付水平在240—450元/月，水平之低更像是对家庭照护者的一种象征性鼓励，难以起到支撑作用。此外，现金给付虽在一定程度上认可了非正式照护的价值，但仅靠获得单一且微薄的现金补贴并不能有效缓解家庭照护者的负担。

　　总体而言，现有给付设计中，要么完全未考虑家庭照护者，要么仅在制度层面上设置混合给付选项，均无法灵活满足失能老年人及家庭照护者的综合性需要。事实上，非正式的家庭照护始终是长期照护体系的重要组成部分。若长期护理保险建立后，家庭照护者的付出仍无法得到充分肯定，势必加剧家庭照护矛盾，进而影响多层次长期照护体系构建。

　　建立多元主体协同参与的多层次长期照护服务体系

　　我国已有49个国家级长期护理保险制度试点，试点工作取得阶段性成效，失能人员及家庭的经济和事务负担得到减轻，非试点地区也纷纷提出设立长期护理保险的诉求。可见，在国家层面上设立正式的长期护理保险制度已势在必行。未来，在试点扩面和全国推广阶段，需注重整合经验。尤其要在保障对象、给付制度等关键方面形成适应我国国情的统一导向，实现对失能老年人及家庭照护者的多重保障，从而构建起家庭、机构和社会多元主体协同参与的多层次长期照护服务体系。

　　一方面，引导和培育长期护理市场，建立健全社会化的长期照护服务体系。将资金保障真正转化为对失能人员的护理服务支持，离不开长期护理服务体系的支撑，应千方百计扩大长期护理服务的供应，将家庭护理负担合理“社会化”。另一方面，在长期护理保险制度设计中融入家庭视角，建设家庭友好的长期护理保险制度。机构照护无法完全取代家庭照护者的角色，而家庭照护对机构照护具有部分替代性，需要在发展市场化社会照护的同时，鼓励和支持家庭成员提供部分照护服务。

　　第一，适时推动建立混合给付模式，提高待遇给付的多样性。对照先行国家的长期照护方案，灵活多元的混合给付模式是最受欢迎的选择，有利于促进正式照护和非正式照护共同发挥作用。因此，应基于混合给付模式，让受益对象在待遇享受上实现三个“自行选择”，保障受益对象及其家庭照护者获得最符合自身照护偏好、最符合家庭实际的服务方案。一是居家老年人可自行选择机构上门服务或亲情照护来满足自身所需。二是让受益对象可选择定点服务机构或其他居家护理服务机构提供上门护理，并由长期护理保险进行支付。三是在时机成熟时，探索允许受益对象同时享受两种及以上的给付内容，并可根据家庭实际需求决定实物给付、服务给付和现金给付的比例。

　　第二，丰富长期护理保险的支持内容，列支一定比例的长护基金为家庭照护者提供多方保障和系统支持。一是借鉴德国长期护理保险待遇多元化设计，为亲情照护者提供现金补贴之外的多种受益选项，将协助护理服务、护理辅具租赁和购买、居住环境适老化改造等服务费适当纳入长期护理保险的支付范围。二是合理提升家庭照护者的福利待遇，对于为居家老年人进行照料护理的家庭成员，可为其发放护理津贴、提供无息贷款、购买人身意外保险和为劳动年龄照护者支付失业保险金，还可为其免费提供护理培训课程和心理支持服务。三是为家庭照护者提供相对完整的全天候喘息服务，包含为期数日的专人上门24小时照护，或者机构短期托老服务，便于家庭照护者暂时从照护负担中脱离以处理私人事务，同时保证老年人的照护和安全需要。四是探索通过智能设备、智慧平台等信息技术应用，如护理机器人、平安钟、电子秘书，提升家庭照护者居家照护的便捷性。

　　（本文系国家社科基金重点项目“积极应对人口老龄化国家战略中的家庭养老功能支持体系研究”（21ASH014）阶段性成果）

　　（作者单位：中国人民大学人口与发展研究中心；中国人民大学老年学研究所）