制定我国社区医养结合服务模式的实施策略，就是要在社区这一空间范围内，解决“照护谁、照护什么、谁照护、怎么照护、谁出钱”的具体问题，这是医养结合服务供给侧改革的关键内容，也是“健康中国”战略的基本要义。只有如此，我国社区医养结合服务才能真正满足老年人健康度过老年生活的美好需求。

　　社区是老年人生活的基本单元。在“9073”的养老模式下，机构医养结合服务、社区医养结合服务、居家医养结合服务，共同构成了我国医养结合服务模式的基本格局。其中，城市社区医养结合服务模式是以日间照料中心为载体、为老年人提供生活照料服务与健康服务。在“健康中国”战略下，社区医养结合服务的有效实施，还应该进一步明确服务对象，实现资源利用效率最大化；确定基本性与差异性服务内容，实现老年人需求的精准识别；构建多元主体参与的供给格局，实现接续性服务的有效供给；形成多样化的服务供给形式，实现资源的优化与整合；探索稳定的筹资方式，确保服务的可持续推进。这也正是《国家积极应对人口老龄化中长期规划》的基本内容之一。

　　基本自理+轻度失能老年人：社区医养结合服务对象

　　从目前来看，社区医养结合服务资源仍然有限，在这一约束下，应进一步明确其服务对象，以确保社区医养结合刚性需求能够优先得到满足。以社区日间照料中心为空间载体提供医养结合服务，具有以下基本特征：老年人与社区日间照料中心之间是空间意义上的短距离，但并不是零距离，这是社区服务模式和居家服务模式的显著差异。这表明，在社区接受医养结合服务的老年人应该能够独立行走或者由家庭成员协助至社区医养结合服务设施。

　　一般来说，所有老年人都有医养结合服务的需求，但仍然可以根据失能程度进一步分类：健康老年人（ADL评估100分）、带病但能自理老年人（基本自理，即ADL评估＞80分；轻度失能，即ADL评估61—80分）、带病但不能自理老年人（中度失能，即ADL评估41—60分；重度失能，即ADL评估21—40分；完全失能，ADL评估＜20分）。基于这一分类和社区医养结合服务资源的现实约束，可将社区医养结合服务对象确定为：带病但能自理老年人，即基本自理和轻度失能的老年人。资源丰富地区可进一步扩大社区医养结合服务对象的范围。

　　医养照护：社区医养结合服务基本内容

　　针对基本自理和轻度失能老年人提供的社区日间医养结合服务，需要综合评估这两个群体的基本性与差异性医养需求，以此实现精准有效供给。一方面，提供基本医养照护服务，主要包括健康教育、健康咨询、预防保健、疫苗接种、基本生活照料、文体娱乐、心理健康等，这些服务具有普遍性，是不同健康水平老年人的共性需求，有助于降低疾病发生概率、控制失能态势、维持独立行动能力、保持良好心态等；另一方面，在基本医养结合服务的基础上，提供差异性医养照护服务。主要包括为基本自理老年人参与社会治理、实施互助养老等提供协助并创造条件和机会，为轻度失能老年人提供康复、护理、慢性病管理、专业生活照料等专业服务。基本自理的老年人在社会治理中能够发挥积极作用，是共建共治共享社区治理格局的主要参与主体，其对互助养老的参与也能够产生示范效应，这就需要社区医养结合服务模式在积极老龄化视域下为老年人社会参与提供基本的支持服务。而轻度失能老年人则不同，受行为能力的限制，这一群体对诊疗服务和康复服务的需求更为显著。

　　医疗护理人员+养老护理人员：社区医养结合服务供给主体

　　为基本自理和轻度失能老年人提供社区日间医养照护服务，既需要医疗服务的供给主体，也需要生活照料服务的供给主体。因此，应逐步构建包括社区卫生服务中心、社区日间照料中心、自由执业医护人员、职业性养老护理人员、志愿性养老护理人员、志愿性社会工作者等在内的社区医养结合服务供给格局。其中，社区卫生服务中心是社区医养结合服务的主要供给主体，为老年人提供规范的日常巡诊服务；自由执业医生以预约形式定期参与社区医疗保健与健康咨询服务；职业性养老护理人员为社区日间照料中心的老年人提供就餐、日常生活协助等基本生活照料服务；志愿性养老护理人员与社会工作者的充分参与，既能够有效弥补专业养老护理人员不足的劣势，也有助于进一步拓展社区医养结合的服务范围与服务内容。

　　在这一过程中，还应充分利用互联网资源，实现线上科普类服务、咨询指导类服务与线下面诊服务、慢性病随访服务的有机结合。

　　流动式医疗+半流动式保健+固定式生活照料：社区医养结合服务基本形式

　　医养服务供给资源稀缺与医养服务需求庞大之间的矛盾，是构建社区医养结合服务模式面临的基本问题。在社区医养结合服务总体构成中，生活照料服务是经常性服务，健康保健是定期性服务，诊疗随访服务是应激性服务。这就为社区医养结合服务形式的多样化提供了可能。因此，应建立“流动式医疗+半流动式保健+固定式生活照料”的社区医养结合服务基本形式。其中，流动式医疗，一方面包括社区日间照料中心与社区卫生服务中心通过签约形式为有需求的患病老年人提供诊疗服务，另一方面包括社区卫生服务中心为由医院转回社区日间照料中心的老年人提供疾病康复与复发监测服务，还包括自由执业医生以及互联网医疗资源提供的诊疗服务；半流动式保健，主要以社区卫生服务中心为主，为社区日间照料中心老年人定期提供健康咨询、健康教育等服务；固定式生活照料，主要指由养老护理人员和社会工作者为老年人提供的日常生活照料服务。

　　社会福利+社会保险+商业保险+个体付费：社区医养结合服务筹资方式

　　社区医养结合服务模式的有效推进与可持续实施，建立在稳定的筹资模式基础上，这是形成医养结合服务有效供给与有效需求的关键。作为一项基本的社会性服务，社区医养结合服务具有基础性、普遍性、公共性，是有效化解长寿风险的基本途径之一。而长寿风险是个体、社会、国家共同面临的风险，这就使得社区医养结合服务的筹资也应体现责任共担原则，因此应逐步完善包括“社会福利+社会保险+商业保险+个体付费”等在内的医养结合服务筹资方式。其中，社会福利主要以公益彩票基金等形式体现；社会保险主要指长期护理保险，要逐渐探索多方筹资模式。其中，个体可通过基本养老保险个人账户与基本医疗保险个人账户实施缴费，企业可通过对现有社会保险缴费比例进行微调的方式实现缴费，政府则通过公共财政予以补贴。商业保险的参与，一方面体现在供给方，即激励商业保险公司开发老年人长期护理保险产品，并将社区医养结合服务纳入赔付范围。另一方面体现在需求方，即以税收优惠的方式鼓励个体购买商业长期护理保险。个体付费主要指在社区医养结合服务中承担一定自付比例。

　　总体来说，制定我国社区医养结合服务模式的实施策略，就是要在社区这一空间范围内，解决“照护谁、照护什么、谁照护、怎么照护、谁出钱”的具体问题，这是医养结合服务供给侧改革的关键内容，也是“健康中国”战略的基本要义。只有如此，我国社区医养结合服务才能真正满足老年人健康度过老年生活的美好需求。

　　（作者单位：中共陕西省委党校（陕西行政学院）政治学教研部）