医疗保障制度是解决因病致贫、因病返贫的重要制度安排。脱贫攻坚任务实施以来，我国通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助等多项制度推动落实精准扶贫工作。《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》进一步细化了医疗保障制度在脱贫攻坚中的具体任务。2020年，我国实现脱贫攻坚；虽然绝对贫困将得到解决，但仍存在相对贫困问题。十九届四中全会决定指出，要“建立解决相对贫困的长效机制”。2020年后，我国医疗保障制度的功能定位要从扶贫向防贫转变。

　　为防贫型医疗保障制度建设提供经验

　　近年来，我国在医疗保障扶贫方面开展了大量工作，积累了一系列经验。这些经验反映了现有医疗保障制度如何回应贫困人口的特殊需要问题，也为下一步防贫型医疗保障制度建设提供了知识与经验。

　　一，要让医疗保障制度回归制度本源。医疗保障制度具有诸多功能，如收入再分配、费用控制以及资源配置。但是，医疗保障制度最根本的目的是化解医疗费用风险，这是医疗保障制度的初心与使命。医疗保障制度应首先完成这一本职工作，再考虑如何进一步发挥其他派生功能。医疗保障扶贫工作通过对贫困人口实行兜底保障，可以有效降低贫困人口医疗费用负担，缓解其医疗费用风险。这才是回归了医疗保障制度的本源。

　　二，医疗保障制度筹资能力至关重要。高水平的筹资能力是医疗保障待遇水平的前提。医疗保障筹资不只是消费，更是人力资本投资，是社会基础设施建设。目前，许多地区贫困人口实际报销比例可以达到90%。原因就在于，用于贫困人口的资金总量大幅增加。这表明，只要有决心，通过提高筹资能力，医疗保障制度可以有效降低贫困人口乃至全体国民的医疗费用负担。

　　三，医疗保障制度应实行分类保障，确保实质公平。医疗保障制度尤其是医疗保险制度的核心原则是，按能力缴费、按需要享受。不同人群面临的医疗费用风险不同，需要也不同。贫困人口收入低，抗风险能力差，医疗保障需要高。医疗保障制度理应向贫困人口倾斜，以确保实质公平。世界各国医疗保障制度也往往向特殊群体（如老年人、儿童、低收入群体）进行倾斜。随着医疗保障制度的发展成熟，未来医疗保障分类保障可以更加精细。

　　四，医疗保障制度需要兜底制度设计。兜底制度设计的核心是降低大额医疗费用负担。不论大额医疗费用是一次性就诊导致的，还是门诊小病、药房购药累计的，只要达到一定标准，均属于大额负担。大额负担标准可以因人而异，实行分类保障。兜底制度设计要通过提高实际报销比例或者设置个人自付封顶线，来降低国民尤其是贫困人口医疗费用负担。

　　尽管医疗保障扶贫工作取得了许多经验，但在实践中也有一些不足。一是，贫困与非贫困人口医疗保障待遇差距过大，导致了一些非贫困人口冒用贫困人口身份享受医疗保障待遇。二是，贫困人口医疗保障待遇碎片化，一些地区贫困人口医疗保障政策叠床架构，虽然提高了贫困人口医疗保障待遇，但也增加了制度的复杂性。三是，一些地区对贫困人口就医行为缺乏有效约束，导致部分贫困人口存在过度利用情况，尤其是住院率偏高。

　　面向全体国民的预防贫困功能

　　随着2020年我国脱贫攻坚任务的完成，医疗保障扶贫三年行动方案也将结束。但是，由于疾病本身及医疗费用的不确定性，因病致贫、因病返贫问题将长期存续，仍需要医疗保障制度予以解决。与当前医疗保障扶贫工作主要针对贫困人口有所不同，未来医疗保障预防贫困功能的发挥要针对全体国民。

　　第一，提高医疗保障制度筹资能力，从保基本转向保障适度（从更长远看需要保障充分）。目前，职工医疗保险筹资能力充足，而参保人数占全国人口绝大部分的城乡居民医疗保险筹资能力较低。城乡居民缴费占其可支配收入的比重并不高，要大大低于其烟酒消费、自付医疗费用支出。城乡居民不是没有能力缴费，而是缴费意愿不高。这就要求改自愿参保为强制性缴费。同时，也要适度提高医疗保障待遇水平，降低国民医疗费用风险。

　　第二，优化医疗保障制度设计，补短板、调结构，更高效地预防贫困。一是，当前医疗保障制度的短板是门诊保障待遇不足。门诊小病也是灾难性卫生支出风险的重要来源，尤其是老年贫困人口。为此，要加强门诊待遇保障。二是，城乡居民大病保险针对贫困人口已取消了封顶线，职工医疗保险与城乡居民医疗保险也可以考虑逐步取消封顶线，提高待遇水平。三是，随着医疗救助筹资能力提升，可以逐步对三个目录外费用进行救助，扩大保障范围。四是，加强国民就医行为管理。可以考虑推行住院病种目录制度，确定可以在一二三级医院住院的病种。凡是可以在低层级医院治疗的疾病，转往上级医院治疗，按照低层级医院医疗保障支付标准对医院和患者进行支付。

　　第三，提高分类保障能力，对高风险人群加大保护力度。因病致贫不是农村人所特有的，也不是低收入群体特有的。在短期内，要建立分类保障机制，针对不同收入群体，建立不同的保障倾斜措施。其中，关键是对低收入群体建立倾斜政策。要重点加强因病支出型贫困医疗救助制度建设。比如，可以对收入高于低收入线但扣除刚性医疗费用后收入低于低收入线的家庭予以救助；也可以对家庭医疗支出超过家庭收入一定比例的家庭予以救助。在中长期内，随着医疗保障筹资能力的提升，可以建立针对全体国民的兜底保障机制，实行个人自付费用封顶。

　　（作者单位：华中师范大学公共管理学院）